编者按：前列腺癌是全球男性发病率最高的恶性肿瘤之一。局限期患者可通过根治性切除或根治性放疗达到治愈，但部分患者可能会出现生化复发；因而精准定位并根据相关风险因素进行个体化治疗，成为目前的探索重点。近期，来自美国的3位泌尿肿瘤专家分享了识别高危生化复发患者的相关因素，以及不同转移阶段患者的个体化治疗策略。本刊特别总结，以飨读者。

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对于前列腺切除术后出现生化复发的前列腺癌患者，医生必须确定复发的可能位置，以便制定相应治疗方案。

有助于确定前列腺切除术后复发位置的因素包括：美国国家综合癌症网络（NCCN）风险评分、格里森分级分组、T分期、N分期、前列腺特异性抗原（PSA）水平及其动力学分析（诊断时的初始PSA、PSA倍增时间、前列腺切除术后持续升高的PSA以及生化失败间隔）、手术切缘、影像学和基因组评分。

局部复发或转移数量有限的患者可能受益于局部放射治疗。如果存在微转移或宏转移，则可能需要内分泌治疗。

除了PSA倍增时间，还有哪些关键因素可用于识别高危生化复发且需要强化治疗的患者？

接受前列腺切除术治疗的男性患者，有一半可能会出现PSA升高。生化复发通常定义为连续2次PSA≥0.2 ng/mL。这种情况就像一个谜题，医生必须破译复发的可能来源，以便相应地调整治疗方案。如果PSA来自前列腺床或有限数量的转移，那么放射治疗等局部治疗可能是最佳选择。如果PSA来自宏转移，则可能需要转移定向放射治疗，联合或不联合内分泌治疗。

值得注意的是，转移性疾病的范围较广，包括了微转移性疾病（影像学上无法检测到）、低容量转移性疾病（根据CHAARTED或STAMPEDE的定义各不相同）、寡转移性疾病（通常由放射肿瘤学家定义为5个或更少转移，但最近研究显示可高达至10个转移）和高容量转移性疾病等，医生需要使用多种因素来解决这一难题并进行治疗[1-4]。

NCCN风险分层

NCCN风险分层包括临床（即治疗前）T分期、N分期、M分期、格里森分级分组和PSA。既往NCCN风险分层并未纳入治疗前的MRI分析，也不包括术后信息或PSA动力学分析。“风险”是指复发风险以及随后可能发生的转移。对于接受放射治疗的高危男性患者，建议进行长期（即18个月）雄激素剥夺治疗（ADT）。然而，这并不意味着高危患者在术后也应接受长期ADT，因为ADT的绝对获益和相对获益在不同患者中也有所不同。对所有的术后ADT临床试验进行评估（排除NRG/RTOG-9601中预先指定的PSA>1.5 ng/mL的极晚期挽救放疗），结果显示，没有一项试验报告的10年总体生存率差异超过∼1%，且多项试验表明其对总体生存率的影响在数值上并不显著[5-7]。

格里森评分/分级分组

格里森活检评分系统，现在被称为格里森分级分组（范围1-5，5为最具侵袭性），用于NCCN风险分组。它可预测病理/术后等级[8]。病理等级分组是衡量癌症侵袭性的更好标准，但不属于NCCN风险分层。较高的格里森分级分组（例如4-5）意味着癌症更具侵袭性，并且可能已经扩散到前列腺/前列腺床之外。较低的格里森分级分组（例如1-2）意味着癌症不太可能扩散到前列腺/前列腺床之外。

T分期

临床T分期过去仅通过直肠指检进行评估，它是NCCN风险分层的一部分。目前，MRI可提供放射学T分期信息，以帮助指导治疗。如果肿瘤在手术前存在前列腺外扩散（cT3疾病）、早期精囊受累（cT3b）或其他器官受累（cT4疾病），则更有可能出现微转移性疾病。术后病理（pT分期）比cT分期和整体性侵袭分析更准确地表示侵袭性；如果存在精囊受累（pT3b），则表明癌症进入血液的风险较高。

N分期

如果淋巴结受累，则很可能其他附近的淋巴结或淋巴管也受累和/或肿瘤已经扩散。这并不意味着患者存在远处转移，也不意味着他们没有前列腺床疾病。

PSA水平和动力学分析

诊断时的初始PSA

PSA越高，转移的可能性就越大。PSA>20 ng/mL时，至少应将患者归入高风险组。值得注意的是，一些Gleason分级分组较高的肿瘤组织存在极限值以下的PSA产生，在这种情况下，Gleason分级分组相较于PSA更能预测患者结局。

PSA倍增时间

PSA倍增时间越短（即<6~12个月），微转移性疾病的可能性就越大[9,10]。需要注意的是，目前的PSA检测敏感度较高（0.01–0.1 ng/mL），这种情况下PSA倍增时间的可靠性会降低。

前列腺切除术后PSA持续升高

PSA半衰期约为2.5天，术后约4至6周内应达到稳定的不可检测状态[11,12]。如果术后PSA升高，则意味着患者体内仍有残留肿瘤。

生化失败间隔

2000年代初可测量的最低PSA为0.2 ng/mL。尽管能够测量较低的PSA，但0.2的极限值提供了稳定的参考水平，医生仍然可以量化。生化失败间隔>18~24个月是预后良好的特征，可能预示着患者的局部或区域复发更为缓慢。

切缘阳性

PSA升高且切缘阳性可能意味着前列腺床中存在残留肿瘤。但是，切缘阴性并不意味着前列腺床中没有肿瘤，因为患者仍然通过挽救性放射疗法产生缓解。

影像

目前，PSMA PET和MRI是术后最好的成像方式。PSMA PET具有相对良好的准确性，PSA 介于0.2~1.0 ng/mL之间；如果PSA>0.5 ng/mL，大多数患者都可检测到疾病[13]。

基因组评分

基因组评分（例如Decipher）包含基于基因表达的侵袭性测量，类似于分级分组[14]。分数越高，癌症扩散的可能性就越大。

NCCN指南并未对前列腺切除术后的情况进行风险分组。NCCN指南为PSA升高超过15年的男性提出了相同的4种选择：观察、放射治疗，放疗联合内分泌治疗，间歇性内分泌治疗（很少）。最近已确认PSA升高且PSA倍增时间较短的患者，在接受最大限度局部治疗后仍存在较高的生化复发风险。因而，术后治疗决策不应仅基于单一因素，而应结合其他情况来考虑因素。

总之，对于前列腺切除术后出现生化复发的前列腺癌患者，医生必须确定复发的可能位置，以便相应地制定治疗方案。有助于确定前列腺切除术后前列腺癌位置的因素包括：NCCN风险分组、格里森分级分组、T分期、N分期、PSA水平和动力学分析（诊断时的初始PSA、PSA倍增时间、前列腺切除术后持续升高的PSA以及生化失败间隔）、手术切缘情况、影像学和基因组评分。局部复发或转移数量有限的患者可能受益于局部放射治疗。如果存在微转移或宏转移，则可能需要内分泌治疗。

参考文献

[1]. Kyriakopoulos CE, Chen Y-H, Carducci MA, et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: long-term survival analysis of the randomized phase III E3805 CHAARTED trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080-1087.

[2]. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al; Systemic Therapy for Advanced or Metastatic Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;392(10162):2353-2366.

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Nicholas G. Zaorsky 教授

美国宾夕法尼亚州立大学癌症研究所放射肿瘤学系和宾夕法尼亚州立大学医学院公共卫生科学系助理教授

美国放射学院前列腺癌外照射放射治疗计划指南的主要作者，也是教科书《前列腺癌：诊断和治疗的多学科方法》（Prostate Cancer: A Multidisciplinary Approach to Diagnosis and Management）的作者之一。

Amar U. Kishan 教授

加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院和加州大学洛杉矶分校琼森综合癌症中心放射肿瘤学系的执行副主任

Kishan博士专门研究放射治疗泌尿生殖系统恶性肿瘤（特别是前列腺癌和膀胱癌）。获得2021年Leonard Tow医学人文主义奖和2024年加州大学洛杉矶分校杰出医生奖等。

Daniel E. Spratt 教授

大学医院（UH）Seidman癌症中心和凯斯西储大学的放射肿瘤学主席兼教授

Spratt博士是前列腺癌管理以及预后和预测生物标志物的开发和验证方面的国际专家。他担任NRG肿瘤学完整前列腺癌小组委员会主席和美国国家癌症研究所泌尿生殖指导委员会主席。他是众多国内和国际前列腺癌和膀胱癌随机临床试验的PI，并指导了40多名学生和教师。