编者按：近期ASCO召集了一个专家小组来评估相关文献并更新mCRPC全身治疗，这是该指南自2014年首次发布以来的首次全面更新（2022年和2023年完成2次重点更新）[1]。2025年5月初，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者全身治疗指南的更新内容，以反映过去十年治疗领域的重大进展[2]。本篇总结了指南推荐的治疗方案相关临床研究，以及患者获益数据分析。具体指南推荐见上篇。（点击阅读全文，查看英文版指南原文）

纳入循证医学证据

本次指南共筛选纳入了22项试验的14,707名患者。这些患者的中位年龄为70岁（IQR，69-71）。其中，19项试验为III期，3项试验为II期。

表1 指南纳入的临床试验特征

指南推荐及依据

临床问题1.1

对于既往仅接受过ADT治疗的去势敏感性或非转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，如果病情已发展为转移性CRPC，有哪些治疗选择？

治疗路径具体获益数据

1.1.1. 对于携带BRCA1/2基因变异患者，荟萃分析显示，与单独使用ARPI相比，PARPi与ARPI联合使用可显著改善PFS和OS（PROpel，TALAPRO-2，MAGNITUDE；PFS的HR为0.28，95%CI 0.13-0.62；OS的HR为0.47，95%CI 0.31-0.71）。

1.1.2. 纳入试验对其他同源重组修复（HRR）基因并不一致。对于携带非BRCA1/2 HRR基因变异的患者，与单独使用恩扎卢胺相比，他拉唑帕利联合恩扎卢胺可显著延长PFS，但未显著改善OS（TALAPRO-2；PFS的HR为0.71，95%CI 0.52-0.96；OS的HR为0.66，95%CI 0.40-1.10）。

1.1.3. 对于既往仅接受过ADT治疗的患者，与安慰剂相比，阿比特龙联合泼尼松治疗可显著延长PFS和OS（COU-AA-302；PFS的HR为0.52，95%CI 0.45-0.61；OS的HR为0.81，95% CI 0.70-0.93）。对于转移灶不超过3个的患者，在阿比特龙和泼尼松治疗基础上加用立体定向放射治疗（SBRT）可进一步改善PFS（HR为0.35，95% CI 0.21-0.57；P<0.001）、PSA缓解率（>50%；OR为5.3，95%CI 2.05-13.88；P=0.001）和PSA完全缓解率（<0.2 ng/ml；OR为4.3，95%CI 2.12-8.38；P<0.001）。

在既往仅接受过ADT治疗的患者中，与安慰剂相比，恩扎卢胺可带来统计学上显著的PFS和OS获益（PREVAIL；PFS的HR为0.32，95% CI 0.28-0.36；OS的HR为0.77，95% CI 0.67-0.88）。

在既往接受过ADT单药治疗的患者中，多西他赛与米托蒽醌相比，具有统计学显著的OS获益（TAX327；OS的HR为0.79，95% CI 0.67-0.93）。在SWOG 99-16研究中，对于既往接受过ADT治疗的患者，多西他赛联合雌莫司汀治疗可改善OS（HR为0.80，95% CI 0.67-0.97）。

由于担心药物副作用和/或相互作用，支持使用达罗他胺或阿帕他胺作为替代方案的建议基于专家共识和有限数据的证据。

根据专家共识，对于因多西他赛引起过敏反应或毒性（如周围神经病变）的患者，卡巴他赛是一种合适的选择。卡巴他赛组患者的PFS或OS获益与多西他赛组患者相比，差异无统计学意义（FIRSTANA；PFS的HR为0.96，95% CI 0.79-1.17；OS的HR为0.97，95% CI 0.82-1.16）。FIRSTANA组患者中，卡巴他赛组患者更常出现发热性中性粒细胞减少症、腹泻和泌尿系统症状，而多西他赛组患者更常出现周围神经病变、毛发和指甲改变以及外周水肿。

1.1.4.对于有症状的单纯骨转移性疾病且无已知内脏转移或大淋巴结（>3 cm）转移性疾病的患者，镭223与安慰剂相比具有统计学上显著的OS获益（ALSYMPCA；OS的HR为0.70，95% CI 0.58-0.83）。

1.1.5. II期KEYNOTE-158试验数据显示，经组织学和/或细胞学证实的高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷且在既往治疗中出现疾病进展的患者（n=6）使用帕博利珠单抗后，中位PFS为4.1个月（95% CI 2.4-4.9），中位OS为23.5个月（95%CI 13.5至未达到）。尽管该队列中只有6名MSI-H前列腺癌患者，但使用帕博利珠单抗治疗MSI-H癌症的适应症与组织学无关。

1.1.6. 荟萃分析显示，对于病程缓慢、PSA缓慢上升、无症状或症状轻微且无内脏转移性疾病的患者，sipuleucel-T与安慰剂相比，具有统计学上显著的OS获益（IMPACT，D9902A，D9901；OS的HR为0.73，95%CI 0.61-0.98）。

1.1.7. II期ARTO试验数据表明，在醋酸阿比特龙中添加SBRT可显著改善寡转移性mCRPC患者的PFS（HR为0.35，95%CI 0.21-0.57）。

临床问题 1.2

对于既往接受过ADT和ARPI治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？

治疗路径具体获益数据

1.2.1. 对于携带BRCA1/2基因变异患者，与恩扎卢胺或阿比特龙相比，奥拉帕利可显著改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）（PROfound；PFS的HR为0.22，95%CI 0.15-0.32；OS的HR为0.63，95%CI 0.42-0.95）。

在PROpel、TALAPRO-2和MAGNITUDE研究中，既往接受过ARPI治疗的患者占总人口的比例不到10%。

对于携带BRCA1/2基因变异患者，与医生选择方案相比，rucaparib单药治疗可显著延长PFS，但无OS延长（TRITON-3；PFS的HR为0.50，95% CI 0.36-0.69；OS的HR为0.81，95%CI，0.58-1.21）。

1.2.2. 对于携带HRR基因变异患者，与恩扎卢胺或阿比特龙相比，奥拉帕利单药治疗可显著延长PFS，但无OS延长（PROfound；PFS的HR为0.49，95%CI，0.38-0.63；OS的HR为0.79，95% CI 0.61-1.03）。然而，非BRCA1/2 HRR基因的固定效应荟萃分析汇总数据显示，PFS（HR为0.92，95% CI 0.64-1.03）或OS（HR为1.03，95%CI 0.70-1.50）均未出现统计学显著改善。

1.2.2.1. 多西他赛（TAX327，SWOG 99-16）和镭223（ALSYMPCA）的结果分别在文献综述和分析第1.1.3和1.1.4节中描述。

1.2.3. sipuleucel-T的荟萃分析估计值在文献综述和分析第1.1.6节中描述。

添加局部治疗的结果在文献综述和分析第1.1.7节中描述。

临床问题1.3

对于既往接受过ADT和多西他赛治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？

治疗路径具体获益数据

1.3.1. 1.1.1和1.1.2分别描述了PARP抑制剂与ARPI联合治疗HRR基因变异患者的结果。

1.3.2. 对于既往接受过ADT和多西他赛治疗的患者，阿比特龙联合泼尼松治疗与安慰剂相比，具有统计学显著的PFS和OS获益（COU-AA-301；PFS的HR为0.66，95%CI 0.58-0.76；OS的HR为0.74，95%CI 0.64-0.86）。

在既往接受过ADT和多西他赛治疗的患者中，与安慰剂相比，恩扎卢胺具有显著的统计学PFS和OS获益（AFFIRM；PFS的HR为0.40，95% CI 0.35-0.47；OS的HR为0.63，95% CI 0.53-0.75）。

在既往接受过ADT和多西他赛治疗的患者中，与米托蒽醌相比，卡巴他赛具有显著的统计学PFS和OS获益（TROPIC；PFS的HR为0.74，95% CI 0.64-0.86；OS的HR为0.70，95% CI 0.59-0.83）。

1.3.3.镭223（ALSYMPCA）和帕博利珠单抗（KEYNOTE-158）的结果分别在文献综述和分析小节1.1.4和1.1.5中描述。

临床问题1.4

对于既往接受过三联疗法（ADT、ARPI和多西他赛）治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？

治疗路径具体获益数据

1.4.1. 与标准治疗相比，177Lu-PSMA-617方案具有统计学显著的PFS和OS获益（VISION；PFS的HR为0.40，95%CI 0.28-0.56；OS的HR为0.62，95%CI 0.52-0.74）。

与恩扎卢胺+阿比特龙方案相比，卡巴他赛具有统计学显著的PFS和OS获益（CARD；PFS的HR为0.54，95% CI 0.40-0.73；OS的HR为0.64，95% CI 0.46-0.89）。

1.4.2.对于存在HRR基因变异的患者，与恩扎卢胺或阿比特龙相比，奥拉帕利单药治疗可显著延长PFS，但未显著改善OS（PROfound；PFS的HR为0.49，95%CI 0.38-0.63；OS的HR为0.79，95%CI 0.61-1.03）。

TRITON-3试验中，rucaparib单药治疗的结果详见文献综述与分析第1.2.1节。

1.4.3.镭223（ALSYMPCA）和帕博利珠单抗（KEYNOTE-158）的结果分别详见文献综述与分析第1.1.4节和第1.1.5节。

1.4.4.对于接受过多种治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，卡巴他赛联合卡铂治疗与单用卡巴他赛相比，具有统计学显著的PFS获益（I/II期MDACC研究；PFS的HR为0.69，95%CI 0.50-0.95）。

支持卡铂单药治疗、最佳支持治疗和姑息治疗的建议基于专家共识以及纳入试验对照组的证据。

▌参考文献：

[1]. Basch E, Loblaw DA, Oliver TK, et al. Systemic therapy in men with metastatic castration-resistant prostate cancer: American Society of Clinical Oncology and Cancer Care Ontario clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(30):3436-3448.

[2]. Garje R, Riaz I B, Naqvi S A A, et al. Systemic Therapy in Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: ASCO Guideline Update[J]. Journal of Clinical Oncology, May 2, 2025, DOI: 10.1200/JCO-25-00007

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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