泌尿时讯 发表时间：2025/5/6 17:43:27
编者按：为更好地跟进不断发展的治疗格局，近期ASCO召集了一个专家小组来评估相关文献并更新mCRPC全身治疗，这是该指南自2014年首次发布以来的首次全面更新（2022年和2023年完成2次重点更新）[1,2]。2025年5月初，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者全身治疗指南的更新内容，以反映过去十年治疗领域的重大进展[3]：本次更新根据患者既往治疗情况提供建议，并探讨了体细胞基因检测的采用以及放射性药物或放射性配体疗法。专家小组还讨论了在决策过程早期纳入姑息治疗、放射肿瘤学和其他专家的重要性，以促进多学科治疗方案的实施。本篇主要总结了指南推荐的治疗策略，具体获益数据见下篇。（点击阅读全文，查看英文版指南原文）
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既往去势敏感性前列腺癌阶段的全身治疗，将决定后续的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗方案。
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mCRPC患者应无限期地继续接受雄激素阻断治疗。
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推荐尽早进行体细胞基因检测，并进行姑息治疗。
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伴有骨转移的mCRPC患者应接受骨保护药物治疗。
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专家小组建议，对于存在BRCA1/2基因变异且未接受过ARPI治疗的患者，应使用ARPI联合PARPi。
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对于既往接受过ARPI治疗的患者，专家小组建议使用多西他赛化疗。
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对于既往接受过ARPI和多西他赛化疗的患者，专家小组建议使用177Lu-PSMA-617或卡巴他赛化疗。
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对于存在BRCA1/2基因变异且既往接受过ARPI治疗的患者，专家小组建议使用PARPi单药治疗。
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推荐仅出现骨相关症状的患者使用镭223进行治疗。
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mCRPC方案的最佳治疗顺序尚缺乏证据。
本临床实践指南探讨了几个重要的临床问题：
1. 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的治疗方案有哪些？
全身治疗应根据患者既往在去势敏感性和M0去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗情况进行分层：
1.1. 既往单药雄激素剥夺疗法（ADT）
1.2. 既往ADT+雄激素受体通路抑制剂（ARPI）
1.3. 既往ADT+多西他赛
1.4. 既往ADT+多西他赛+ARPI
2. 对于原发或治疗期间发生的小细胞神经内分泌癌，治疗方案有哪些？
2.1 顺铂或卡铂+依托泊苷
2.2 卡铂+卡巴他赛
2.3 临床试验
3. 如何评估mCRPC全身治疗期间的疗效？
3.1 实验室评估：前列腺特异抗原（PSA）水平、睾酮（用于确定去势水平）以及碱性磷酸酶（AP）
3.2 建议进行哪些扫描用于疗效评估（胸部、腹部和盆腔CT、骨扫描、分子-68Ga、18F-PYL、18F PSMA以及胆碱和氟环丙沙星显像）？这些扫描应以何种频率进行？
1. mCRPC定义为睾酮水平达到去势水平（<50 ng/mL或1.7 nmol/L），且放射学评估显示有新的或进展性转移性疾病证据，或在已有转移性疾病的情况下连续两次PSA水平升高（最低起始值为1.0 ng/mL）。
2. 专家小组建议转移性前列腺癌患者尽早进行胚系和体细胞检测。更多相关建议和讨论，请参阅《转移性前列腺癌的胚系和体细胞基因组检测：ASCO指南》。
3. 专家组建议根据患者在去势敏感阶段接受的既往疗法进行个体化治疗，同时考虑每位患者的临床状况、癌症相关症状和体征、治疗相关毒性、潜在药物相互作用、费用和药物可用性。
4. 专家组建议继续进行ADT（或手术去势），以维持每位转移性去势前列腺癌（mCRPC）患者的睾酮去势水平。
5. 专家组建议尽早整合姑息治疗和支持治疗团队，以进行症状管理，并评估mCRPC患者的治疗目标。更多相关信息，请参阅《癌症患者的姑息治疗：ASCO指南更新》。
6. 专家组建议对骨转移患者使用骨保护剂，如地诺单抗（RANK配体抑制剂）或唑来膦酸（双膦酸盐），以降低SRE风险。关于前列腺癌的骨骼健康和骨靶向治疗：ASCO认可的安大略省癌症护理指南中提供了更多建议。目前，关于mCRPC患者最佳治疗顺序的随机临床试验数据有限，因为在mCRPC中研究的某些疗法现在在去势敏感性疾病的早期阶段得到使用。
对于既往仅接受过ADT治疗的去势敏感性或非转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，如果病情已发展为转移性CRPC，有哪些治疗选择？
1.1.1. 专家组建议在开始全身治疗前进行HRR检测（参见《转移性前列腺癌胚系和体细胞基因组检测：ASC 指南》）。如果BRCA1/2基因变异呈阳性，则首选方案包括尼拉帕利+阿比特龙、奥拉帕利+阿比特龙或他拉唑帕利+恩扎卢胺。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.1.1的实用信息：专家组建议根据去势敏感治疗方案中的治疗方案进行个性化治疗，同时根据《实践原则》建议，考虑每位患者的临床状况、治疗相关毒性、潜在药物相互作用、费用和药物可用性。
1.1.2. 对于存在任何其他HRR变异（PALB2、ATM、ATR、CHEK2、FANCA、RAD51C、NBN、MLH1、MRE11A、CDK12）的患者，专家小组建议使用他拉唑帕利联合恩扎卢胺。（证据质量：低，有待进一步的随访数据；推荐强度：有条件）
建议1.1.2的实用信息：疗效因基因而异，但事后亚组分析显示，PALB2和CDK12变异患者的疗效最强。
1.1.3. 对于无HRR变异的患者，专家小组建议采用阿比特龙联合泼尼松、或恩扎卢胺，或多西他赛化疗的单药治疗。（证据质量：高；推荐强度：强）
建议1.1.3的实用信息：尽管达罗他胺或阿帕他胺在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗中的数据有限，但如果担心副作用或药物相互作用，则任何一种药物均可作为其他ARPI的替代方案（专家意见）。如果患者出现过敏反应或毒性反应（如周围
1.1.4. 专家小组建议对有症状的单纯骨相关疾病患者[无已知内脏转移或淋巴结肿大（>3 cm）的转移性疾病]使用镭223治疗。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.1.4的实用信息：避免将镭223与阿比特龙+泼尼松联合使用，因为会增加骨折和死亡风险。症状性疾病定义为过去12周内持续使用止痛药或接受外照射治疗癌症相关骨痛。
1.1.5. 专家小组建议，对于MSI高或dMMR患者，在接受先前列出的其他药物治疗后出现进展，可使用帕博利珠单抗治疗。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.1.5的实用信息：对于肿瘤突变负荷较高（TMB-H ≥10 mut/Mb）的患者，鉴于其适度的临床获益，专家小组建议在使用帕博利珠单抗之前，考虑先前列出的其他治疗方案。
1.1.6. 专家小组建议，对于部分病程缓慢、PSA缓慢升高、无症状或症状轻微、病变体积较小且无内脏转移的患者，可使用sipuleucel-T。（证据质量：中等；推荐强度：有条件）
建议1.1.6的实用信息：专家小组建议对患者及其护理人员进行教育，使其了解使用sipuleucel-T对客观中期可测量终点缺乏获益（PSA水平、影像学改变）。
1.1.7. 专家小组建议，对于部分出现寡转移进展的患者，在进行多学科评估后，以放疗或手术切除的形式进行转移靶向治疗。（证据质量：低；推荐强度：有条件）
对于既往接受过ADT和ARPI治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？
1.2.1. 专家组建议对BRCA1/2基因变异患者使用奥拉帕利单药治疗。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.2.1的实用信息：根据临床判断和患者偏好，在可行的情况下，卢卡帕利可作为奥拉帕利的替代方案提供给特定患者。
1.2.2. 专家组建议对任何其他HRR基因变异患者使用奥拉帕利单药治疗。（证据质量：极低；推荐强度：有条件）
建议1.2.2的实用信息：BRCA1、BRCA2、CDK12和PALB2基因变异患者使用PARP抑制剂获益最大。支持继续使用PARP抑制剂进行ARPI治疗的数据有限。可根据临床判断、患者合并症以及PSA缓慢升高且无放射学进展或癌症相关症状的缓慢进展性疾病因素，考虑进行第二次ARPI治疗。专家组建议参考建议1.2.2.1寻找替代方案
1.2.2.1. 对于无HRR改变的患者，专家组分别基于建议1.1.3和1.1.4使用多西他赛化疗或镭223治疗。（证据质量：中等；建议强度：强）
建议1.2.2.1的实用信息：如果特定患者出现过敏反应或毒性反应（例如周围
1.2.3. 对于特定患者，专家组分别基于建议1.1.6或1.1.7使用sipuleucel-T或局部治疗。（证据质量：中等；建议强度：有条件）
对于既往接受过ADT和多西他赛治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？
1.3.1. 专家组建议，对于HRR异常患者，应遵循建议1.1.1和1.1.2。（证据质量：中等至低；建议强度：强）
1.3.2. 专家组建议，对于HRR异常患者，应使用阿比特龙联合泼尼松或恩扎卢胺等局部晚期或转移性靶向治疗（ARPI），或使用卡巴他赛进行化疗。（证据质量：中等；建议强度：强）
建议1.3.2的实用信息：在这种情况下，选择ARPI还是化疗取决于患者的临床状态、是否存在转移性疾病症状、费用和药物可用性以及对治疗的耐受性。对于在CSPC治疗中对多西他赛具有持久应答的患者（即接受初始多西他赛治疗，并在治疗8个月后达到PSA<0.2，且无临床或放射学进展证据的患者），可进行多西他赛再激发治疗。
1.3.3.专家组还建议在这种情况下使用镭223或帕博利珠单抗（根据建议1.1.4和1.1.5）[证据质量：中等（对于镭223和帕博利珠单抗）；建议强度：强]
对于既往接受过三联疗法（ADT、ARPI和多西他赛）治疗，且病情已进展为转移性CRPC的患者，有哪些治疗选择？
1.4.1. 专家组建议对PSMA阳性患者使用177Lu-PSMA-617疗法，或使用卡巴他赛进行化疗。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.4.1的实用信息：对于PSMA阴性患者，可考虑使用卡巴他赛或镭223（建议1.1.4）进行化疗，用于治疗有症状的骨转移性病变。
1.4.2. 专家组建议对HRR变异患者使用奥拉帕利单药治疗。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议1.4.2的实用信息：鉴于卢卡帕利已证实具有PFS获益，根据临床判断和患者偏好，卢卡帕利可作为奥拉帕利的替代方案，用于部分BRCA1/2变异患者，但需等待上市。
1.4.3.专家小组还建议，对于先前概述的特定情况，应使用镭223或帕博利珠单抗（根据建议1.1.4和1.1.5）。（证据质量：中等；推荐强度：强）
1.4.4. 专家小组建议，对于尽管有上述选择，病情仍出现进展的患者，应进行临床试验、接受卡巴他赛+卡铂治疗、接受卡铂单药治疗、接受最佳支持治疗和临终关怀。[证据质量：低（卡巴他赛+卡铂）；低（卡铂单药治疗）；不适用（最佳支持治疗和临终关怀）；推荐强度：有条件]
对于原发或治疗中出现的小细胞神经内分泌癌，有哪些治疗选择？
2.1. 专家组建议，根据《小细胞肺癌全身治疗：ASCO-安大略健康（安大略癌症护理）指南》，使用顺铂或卡铂联合依托泊苷进行一线全身治疗。（证据质量：低；推荐强度：强）
2.2. 专家组建议，对于小细胞神经内分泌前列腺癌患者，或TP53、RB1和PTEN基因中两个或两个以上发生有害变异的患者，应使用卡铂联合卡巴他赛治疗。（证据质量：低；推荐强度：有条件）
2.3. 专家组建议，符合条件的患者在铂类化疗进展后，应参加临床试验。（证据质量：NA；推荐强度：强）
建议2.3的实用信息：在疾病进展时进行广泛的NGS检测可能有助于评估临床试验入组资格。
2.3.1.对于特定患者，专家小组建议先进行化疗（卡铂和/或顺铂联合依托泊苷），然后进行免疫治疗，再进行维持性免疫治疗，并根据小细胞肺癌研究的推断，可以使用芦比替定、拓扑替康和tarlatamab。目前缺乏针对小细胞前列腺癌的前瞻性临床研究，因此应根据具体情况考虑是否使用这些药物。（证据质量：极低；推荐强度：有条件）
建议2.3.1的实用信息：对于仅以内脏转移为主、PSA水平低、以溶骨性骨病变为主、淋巴结肿大（≥5 cm）、开始激素治疗后6个月内病情快速进展以及TP53、RB1和PTEN三个肿瘤抑制基因中任意两个发生改变的患者，临床医生应考虑治疗中出现小细胞癌或神经内分泌癌或侵袭性变异型前列腺癌的可能性。
如何评估mCRPC全身治疗的缓解情况？
3.1. 专家组建议结合以下评估：
1）临床评估，用于评估癌症治疗的耐受性和癌症相关症状；
2）血液检测，包括PSA、全血细胞计数（CBC）及其分类计数和CMP；
3）放射学评估，用于确定患者是否受益于全身治疗。（证据质量：NA；推荐强度：强）
建议3.1的实用信息：在没有临床或放射学进展证据的情况下，不建议仅使用升高的PSA来判断mCRPC的疾病进展。
建议进行哪些扫描以评估缓解情况？
3.2.1. 专家组建议使用Tc99骨扫描和CT CAP检查来判断转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的病情进展。这些放射学评估可每3-6个月进行一次，或用于PSA水平升高和/或出现临床进展证据的患者。（证据质量：中等；推荐强度：强）
建议3.2.1的实用信息：专家组建议在临床决策过程中参考PCWG312标准。目前，PSMA PET-CT的作用仅限于识别可从177Lu-PSMA-617治疗中获益的表达PSMA的肿瘤。对于特定患者，PSMA PET可用于对PSA升高且担心常规影像学检查无法显示病情进展的患者进行分期。关于使用PSMA PET扫描进行疗效评估的前瞻性数据仍在涌现，目前专家组不建议将其作为常规检查。
▌参考文献：
[1]. Basch E, Loblaw DA, Oliver TK, et al. Systemic therapy in men with metastatic castration-resistant prostate cancer: American Society of Clinical Oncology and Cancer Care Ontario clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(30):3436-3448.
[2]. https://dailynews.ascopubs.org/do/expanded-treatment-options-metastatic-crpc-asco-guideline-addresses-somatic-genetic
[3]. Garje R, Riaz I B, Naqvi S A A, et al. Systemic Therapy in Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: ASCO Guideline Update[J]. Journal of Clinical Oncology, May 2, 2025, DOI: 10.1200/JCO-25-00007
（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）
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编者按：当地时间2025年5月5日，美国疾病预防与控制中心（CDC）发布紧急通报：美国多地爆发沙门菌疫情，目前已波及六个州，共报告七例感染病例。经调查发现，此次疫情与家庭饲养的禽类（如鸡、鸭等）存在直接关联。
