编者按：随着研究不断突破，转移性前列腺癌的治疗方案发生了巨大变化；而寡转移性前列腺癌的生物学和临床特点仍待进一步探索，目前相关降阶治疗也无明确指南推荐。近期，来自埃默里大学温希普癌症研究所的3位专家分享了新发寡转移性前列腺癌的降阶梯治疗策略及可行性，本刊特别总结，以飨读者。

亮点抢先看

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长期雄激素剥夺疗法（ADT）联合雄激素受体信号抑制剂（ARSI）仍然是标准治疗方案，支持常规降阶梯治疗的证据有限。

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小型研究表明，对于部分获得持续缓解且无影像学证据的患者，间歇性ADT或治疗中断可能是一种可行的选择。

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降阶梯治疗决策应考虑多种因素，例如疾病生物学特性、转移负担及时机、分子特征、既往转移靶向治疗（MDT）以及治疗相关毒性。

临床问题

对于新发寡转移性前列腺癌患者，接受ADT和ARSI治疗后，在多年无临床病变且PSA检测不到的情况下，是否应该降低治疗剂量？

现有治疗依据

对于初发寡转移性前列腺癌患者，在多年无临床病变且PSA检测不到的情况下，接受ADT和ARSI治疗后，降低治疗剂量的作用仍是一个正在进行的研究领域，尚无既定的指南推荐。目前，转移性前列腺癌（包括寡转移性前列腺癌）的标准治疗方案至少仍为二联疗法，即长期ADT联合ARSI治疗。支持在这种情况下降低治疗剂量的证据有限，而且由于缺乏关于长期疗效的可靠数据，大多数临床指南不建议常规降低治疗剂量。

正在进行的临床试验也在不断探索，以期ADT治疗能够控制前列腺癌进展的同时，减轻治疗相关不良反应并改善患者生活质量。小型回顾性研究表明，对于接受过MDT治疗的患者，降阶梯疗法或许可行。此外，间歇性ADT（一种定期治疗中断的策略）已证明，在特定患者中，其肿瘤学结局不劣于持续性ADT。然而，其在新发寡转移性疾病中的作用仍不明确。这些研究结果表明，对于长期缓解、接受MDT治疗的寡转移性疾病且ADT疗效持续的患者，间歇性治疗可能是一种可行的方案，但需要进一步研究来指导临床决策。

寡转移性前列腺癌降阶治疗的几项关键临床研究

患者个体化降阶梯治疗考虑因素

鉴于寡转移性前列腺癌的异质性以及缺乏明确的指南推荐，应根据具体情况做出决定，并考虑以下因素。

疾病生物学特征

寡转移性前列腺癌的生物学特性多样。部分患者的病程可能较为缓慢，因此降阶梯治疗是一种可行的选择，尤其是在患者对治疗缓解显著且持续的情况下。同时，需要考虑以下因素：

转移时间——异时性寡转移性疾病（即局部治疗数年后复发）患者的病程通常比同期或新发寡转移性疾病患者更为缓慢。

分子标记——诸如SPOP突变（预后更佳）与BRCA、p53、RB1和PTEN基因突变（与更具侵袭性的疾病相关）的存在有助于预测肿瘤行为。

PSA动力学——PSA随时间的变化轨迹也可以为治疗反应提供关键信息。具体而言，PSA快速下降且PSA最低值长期检测不到的患者可能提示病程更为缓慢，这支持了降级治疗的可行性。

MDT

确定患者是否接受过MDT治疗且确实患有寡转移性疾病至关重要，尤其是在前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET显像技术引入后，该技术能够比传统显像技术检测到更大的疾病负担。MDT和延迟全身治疗对新发寡转移性前列腺癌的影响尚不清楚，需要进一步研究。

STAMPEDE试验表明，在低负荷转移性疾病的全身治疗中添加前列腺原发灶靶向治疗可改善预后。ORIOLE和STOMP试验评估了MDT在异时性寡转移性疾病中的作用，结果显示对全身性ADT的需求有所延迟。

缓解持续时间

患者缓解的时间长短应纳入降级决策的考量。如果PSA长期检测不到，且没有临床或影像学证据，则需要考虑是否仍有必要继续治疗。一些试验表明，接受治疗多年且维持缓解的患者可能适合间歇性治疗，甚至停止治疗。

此外，必须认识到降级治疗的心理影响。对于某些患者而言，停止治疗可能会引发焦虑或抑郁，因为他们担心癌症复发并进展为去势抵抗性疾病，并且对未来充满不确定性。结合心理健康支持，包括咨询和定期心理评估，对于确保在临床护理的同时关注患者的情绪健康至关重要。

治疗相关副作用

长期ADT治疗可能伴有严重的副作用，包括心血管风险、代谢并发症、骨质疏松和骨折风险，以及认知能力下降和疲劳。对于出现严重副作用的患者，降低治疗剂量可能有助于改善整体健康状况。对于耐受性良好的患者，应权衡是否继续治疗以及疾病进展的潜在风险。

未来进一步研究

如果患者被认为是治疗降阶梯的潜在候选人群，由于缺乏明确的指导方针，共同决策至关重要。讨论应侧重于潜在获益，例如改善生活质量、降低毒性和减轻治疗负担，同时也应关注潜在的风险，包括疾病复发以及重新开始治疗可能效果不佳的可能性。

需要开展前瞻性临床试验，以确定降阶梯策略在原发性寡转移性前列腺癌中的安全性和有效性。确定可靠的生物标志物来预测哪些患者可以安全地停止治疗至关重要。一个有希望的途径是循环肿瘤DNA，目前正在临床试验中对其进行研究，作为检测寡转移性前列腺癌患者微小残留病的工具，这有可能指导治疗降阶梯并优化临床决策。

结论

尽管针对此类患者群体进行治疗降阶梯治疗的理念令人信服，但决策必须高度个体化，需要考虑疾病生物学特性、缓解持续时间、副作用、临床状态以及患者偏好等因素。在获得更确凿的证据之前，必须采取谨慎的做法，密切监测并持续由患者与医生共同决策。

Jordan Alana Ciuro教授

埃默里大学温希普癌症研究所的医学助理教授和泌尿生殖医学肿瘤学家

ECOG泌尿生殖系统癌症和老年病学工作组成员

Caris精准肿瘤联盟乳腺癌和泌尿生殖系统癌症工作组成员

美国内科医师学会成员

美国医学会成员

Shahid Ahmed教授

埃默里大学温希普癌症研究所的医学助理教授和泌尿生殖医学肿瘤学家

Mehmet Asim Bilen教授

埃默里大学温希普癌症研究所的医学助理教授和泌尿生殖医学肿瘤学家

美国癌症研究协会成员

美国临床肿瘤学会成员

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

声 明

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