泌尿时讯 发表时间：2025/5/13 13:56:47
编者按：肾癌作为泌尿系三大恶性肿瘤之一，根治性肾切除术仍是其核心治疗策略。然而临床实践表明，部分局限性肾癌患者术后仍面临复发转移风险，具体分析不同类型患者的复发特征及预后情况有助于针对性选择治疗策略。2025年美国泌尿外科协会（AUA）年会最新发布的3项研究揭示了不同肿瘤类型（ccRCC/nccRCC）、不同风险分组、不同复发时间的复发情况及患者生存差异，为个体化监测及干预提供了相关数据。本刊特别总结，以飨读者。
01
局限性肾细胞癌的“复发悖论”：不同分期肾细胞癌的复发风险及癌症特异性生存率
背景：
肾细胞癌（RCC）是一类基于组织学特征的独特疾病。非透明细胞RCC（nccRCC）组织学风险低于透明细胞RCC（ccRCC）的观点源于对低分期和小肾肿块患者队列的研究。目前已对高分期患者进行了少量比较研究。这项研究旨在探讨I-III期RCC中nccRCC和ccRCC的复发特征和肿瘤学结局。
方法：
本研究为一项多中心回顾性分析，纳入接受部分肾切除术（PN）或根治性肾切除术（RN）治疗、AJCC分期为I-III期RCC的患者。该队列被分为ccRCC和nccRCC（乳头状/嫌色细胞癌），以进行描述性分析和生存分析。主要结局指标为复发率，次要结局指标为癌症特异性死亡率（CSM）。采用Cox比例风险多变量分析来阐明复发和CSM的预测因素。采用Kaplan-Meier分析来分析根据组织学和AJCC分期得出的5年无复发生存率（RFS）和癌症特异性生存率（CSS）。
结果：
共纳入7571例患者（5997例ccRCC/1574例nccRCC；中位随访期68.5个月）；中位复发时间无差异（nccRCC 29.5个月 vs. ccRCC 36.7个月，P=0.179）。nccRCC复发最常见的三个部位是骨（14.3%）、肺（16.4%）和肝脏（5.5%）；ccRCC的最常见部位是肺（28.2%）、骨（11.4%）和腹部（5.1%）。
表1. RCC患者复发部位分布情况
多变量分析显示透明细胞癌（HR 1.75，P<0.001）、AJCC II/III期（相对于I期，HR 1.62-2.12，P<0.001）、根治性肾切除术（HR 1.31，P=0.018）、阳性切缘（HR 1.67，P=0.002）和高级别（HR 1.81，P<0.001）与复发风险增加相关。此外，多变量分析显示透明细胞癌（HR 1.37，P=0.017）、AJCC II/III 期（vs 参照 I 期，HR 3.33-4.33，P<0.001）和高级别（HR 2.34，P<0.001）与癌症特异性死亡风险恶化相关。
表2 RCC患者复发风险因素分析
Kaplan-Meier分析了nccRCC与ccRCC的差异，结果显示I期（97% vs 95%，P=0.047）和II期（96% vs 86%，P=0.006）nccRCC的5年RFS较高，但III期（81% vs 79%，P=0.439）无显著差异。此外，I期（98% vs 96%，P=0.01）和II期（95% vs 82%，P=0.04）5年癌症特异性生存率较高，但III期无显著差异。
图3 5年无复发生存率（RFS）
图4 5年癌症特异性生存率
结论：
虽然ccRCC与更高的复发风险和癌症特异性死亡率相关，但这主要是由于低分期患者的RFS和CSS降低所致，而3期RCC的复发和CSS相似。研究结果提示，RCC存在“生存悖论”，即低分期、低风险组织学的患者在高危局限性RCC中表现出同等的肿瘤学结局。研究结果呼吁深入研究这一现象的病因，并探索3期nccRCC的辅助治疗方案。
02
高危肾细胞癌根治术后复发风险分层：一项回顾性多中心研究
背景：
对于复发风险较高的肾细胞癌（RCC）患者，根治性肾切除术后帕博利珠单抗辅助治疗可改善总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。为了指导患者选择合适方案，可靠的复发预测模型至关重要。这项研究探讨了RCC复发的潜在预测因素。
方法：
研究回顾性分析了2016年1月至2024年3月期间在神户大学医院及其附属医院接受根治性肾切除术的非转移性高危透明细胞RCC患者。高危RCC定义为：pT2期，伴有核分级4级或肉瘤样特征；pT3期或更高；或病理性淋巴结转移。采用Kaplan-Meier法分析DFS，并采用多因素Cox比例风险回归模型确定DFS的预后因素。
结果：
共纳入292例患者，中位年龄70.2岁，其中211例（72.3%）为男性。pT分期如下：pT2期50例（17.3%），pT3期236例（80.9%），pT4期6例（2.1%）。pN分期中，4例（1.4%）为pN1期。24例（8.2%）患者可见肉瘤样特征，16例（5.5%）患者可见横纹肌样特征，46例（15.8%）患者可见核4级。中位随访期为2.8年，91例（31.2%）患者出现复发。中位DFS未达到，5年无病生存率为58.5%。多变量分析显示，体重指数（BMI）≤22 kg/m2（HR：1.89，P=0.007）、术前C反应蛋白（CRP）≥0.5 mg/dL（HR：1.76，P=0.028）和横纹肌样特征（HR：3.49，P=0.021）是复发的独立预测因素。复发风险根据危险因素数量（0、1、2、3）进行分层：无危险因素的患者未达到中位DFS，有1个危险因素的患者为5.0年，有2个危险因素的患者为1.4年，有3个危险因素的患者为0.3年（P<0.001）。
不同风险因素患者的DFS比例
结论：
研究发现BMI≤22 kg/m2、术前CRP≥0.5 mg/dL以及横纹肌样特征是高危RCC患者根治性肾切除术后复发的独立预测因素。这些因素有助于进行风险分层，并可能有助于指导辅助治疗决策。
03
复发时间对接受肾细胞癌手术治疗患者的总生存影响
背景：
手术治疗是局限性肾细胞癌（RCC）患者的一种治愈选择。然而，根据诊断时的肿瘤和患者特征，20%~40%的患者术后会复发。这项研究评估了复发时间对肾脏手术后总生存期（OS）的影响。
方法：
研究回顾性分析了1987年至2023年间在三级转诊中心接受部分肾切除术（PN）或根治性肾切除术（RN）的4,098例RCC患者。纳入了具有完整随访数据的ccRCC患者。Kaplan-Meier分析估计了术后无复发生存期（RFS）。多变量Cox回归分析评估了手术时间与OS之间的相关性。使用C指数评估了从复发时间到预测术后死亡率的不同月度截断值的准确性。应用Kaplan-Meier分析和Cox回归模型估计确定的临界值处的死亡风险。根据复发时间分组，拟合MCR模型预测OS，并调整患者和肿瘤特征。此外，多变量Cox回归分析还考察了这些变量如何影响早期和晚期复发组中的OS。
结果：
在2,092例入选患者中，838例（40%）接受了PN，1,254例（60%）接受了RN。中位随访时间为65个月，5年RFS为76%（95% CI，74%~76%）。复发时间是OS的预测因素（每减少2个月HR：0.97，P<0.001）。12个月时C指数最高（60%）。共有252例患者（12%）出现早期复发（<12个月），275例患者（13%）出现晚期复发（>12个月）。复发后中位随访时间为18个月。晚期复发患者的两年总生存率显著高于早期复发患者（71% vs. 43%，校正HR：2.12，95% CI，1.52-2.97，P<0.001）。
复发患者的总生存分析
对于早期复发，4级（HR：1.75，P=0.047）和诊断时转移性疾病（HR：2.39，P<0.001）是患者生存的显著预测因素。在晚期复发组中，年龄（HR：1.04，p<0.001）、T3/4期（HR：2.07，P=0.023）和诊断时转移性疾病（HR：2.09，P=0.010）是患者生存的显著预测因素。
结论：
对于接受初次手术的ccRCC患者，复发时间是复发后OS的预测因素。需要综合考虑复发时间、患者及肿瘤特征，制定个性化治疗策略。
