编者按：近年来，肾癌与上尿路尿路上皮癌（UTUC）诊疗领域迎来全方位的技术突破与理念革新，从高危 UTUC 保肾治疗的开创性循证探索，到非透明细胞肾癌精准治疗的深度攻坚，再到系统治疗时代外科手术临床价值的重新定义，诸多前沿进展正深刻重塑泌尿肿瘤的临床实践范式。

本期我们特邀上海交通大学医学院附属仁济医院黄吉炜教授，围绕肾癌与 UTUC 诊疗的核心热点与临床挑战展开深度访谈。本次访谈包括高危 UTUC 保肾治疗、非透明细胞肾癌精准诊疗、转移性肾癌外科价值重构三大核心领域，既呈现了当前国内泌尿肿瘤诊疗的突破性循证成果，也指明了未来精准化、个体化发展的核心路径，为泌尿肿瘤临床从业者提供了高质量的学术参考与实践指引。

肿瘤瞭望-泌尿时讯：您及团队在DISTINCT-I研究中提出了内镜消融联合微创吻合的新型保肾策略。您认为这种策略未来是否能成为高危UTUC的标准治疗？目前还有哪些瓶颈亟待突破？

黄吉炜教授：在我们团队开展的DISTINCT-I研究中，针对高危UTUC的保肾治疗核心包含两种术式，一种是针对肾盂肿瘤的内镜下消融术，另一种是针对输尿管肿瘤的节段切除吻合术，或是输尿管膀胱再植术，通过围手术期系统性药物治疗联合上述保留肾单位手术，最终实现肿瘤控制与肾功能保护的双重目标。

对于高危UTUC而言，目前就将这一策略定义为标准治疗仍为时尚早。首先，DISTINCT-I研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的II期临床研究，样本量相对有限，入组患者多为有强烈保肾意愿，或本身合并肾功能不全、孤立肾等无法耐受根治性肾输尿管切除术（RNU）的人群，若要将该策略向全人群广泛推广，仍需更大样本、更长随访周期的高级别循证医学证据支持。其次，该策略有明确的适用人群边界，对于肿瘤进展至T4期、合并淋巴结转移或远处转移的极高危患者，保肾手术显然并不适用，根治性手术仍是此类患者的核心治疗选择。

从研究数据来看，我们的方案取得了令人鼓舞的结果，随访1年时，70%的患者成功保留了肾脏，保肾组患者术后1年肾功能较基线无下降，而根治组患者肾功能下降近30%，充分印证了保肾策略对患者生活质量的改善价值；但同时我们也观察到，仍有30%的患者后续因肿瘤复发、进展等原因最终接受了根治性肾切除术，这也提示我们，该策略仍有进一步优化的空间。

而要推动这一保肾策略的规范临床落地，核心在于精准筛选获益人群。第一，需充分评估患者的治疗意愿与基础身体状况，尤其是肾功能水平，严格把握保肾治疗的绝对与相对适应症；第二，我们的研究中采用的是靶向HER2的抗体药物偶联物（ADC）联合PD-1抑制剂的方案，因此HER2阳性（尤其是IHC 2+/3+）的患者，更有可能从该方案中获得深度肿瘤缓解，是保肾治疗的优势人群；第三，我们在研究中也同步探索了疗效预测生物标志物，比如尿液肿瘤DNA（utDNA），结果显示，治疗过程中utDNA动态清零、分子学缓解显著的患者，接受保肾治疗后的长期肿瘤控制效果更佳，未来有望通过分子标志物的前置筛选，进一步实现保肾治疗的精准化。

肿瘤瞭望-泌尿时讯：近年来，晚期非透明细胞肾癌的靶免联合治疗发展迅速。相较于透明细胞肾癌，非透明细胞肾癌在靶向与免疫治疗领域面临哪些独特的挑战？目前有哪些重要的研究进展？

黄吉炜教授：非透明细胞肾癌（nccRCC）是一组异质性极强的肾脏恶性肿瘤，约占肾细胞癌的20%~25%，其中最常见的亚型包括乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌，同时还包含集合管癌、TFE3重排型肾癌、FH缺陷型肾癌等多种罕见亚型，不同亚型之间的生物学行为、基因组学特征存在巨大差异，这也是其治疗面临的最核心挑战。

目前，晚期肾癌的靶免联合方案已成为透明细胞癌的一线标准治疗，但若直接将该方案套用于非透明细胞肾癌，虽部分患者可获得一定疗效，但整体获益存在显著的亚型差异。对于抗血管生成靶向药靶点覆盖度高、肿瘤微环境为免疫“热”型的亚型，靶免联合治疗可能获得较好的客观缓解率；但对于部分特殊亚型，比如集合管癌、嫌色细胞癌，其对单纯免疫治疗应答率极低，直接采用常规靶免联合方案是否能带来明确生存获益，仍存在很大争议。

因此，对于非透明细胞肾癌，基于病理亚型与分子特征的“量体裁衣”式个体化治疗，是未来的核心发展方向。比如乳头状肾细胞癌，其生物学行为与驱动基因特征与透明细胞癌相对接近，现有数据显示靶免联合治疗可取得较好的疗效，也是目前临床应用最广泛的方案；而对于FH缺陷型、TFE3重排型等特殊分子亚型，不同亚型对靶免治疗的应答差异极大，部分亚型对常规治疗方案不敏感，亟需探索专属的治疗策略。

未来，非透明细胞肾癌的治疗突破，核心在于精准分层：一方面通过完善病理亚型诊断，明确不同亚型的临床特征与治疗靶点；另一方面通过分子分型、肿瘤微环境评估，明确患者的免疫浸润状态、驱动基因变异特征，以此为依据筛选最适合的治疗方案，而非采用“一刀切”的治疗模式。近年来，国内多项针对非透明细胞肾癌的靶免联合临床研究也取得了突破性进展，多项研究成果登上国际顶级学术舞台，为中国患者的临床治疗提供了更多高级别循证医学证据。

肿瘤瞭望-泌尿时讯：如今转移性肾癌已全面进入靶免甚至双免治疗的时代，在强效的系统性药物治疗背景下，您认为外科手术的地位是相对边缘化了，还是朝着更高精尖、更个体化的方向发展？

黄吉炜教授：转移性肾癌的减瘤性肾切除术，其临床价值一直是领域内争论的热点话题。在靶向治疗时代，CARMENA等关键随机对照试验（RCT）研究结果提示，减瘤手术并非能为所有转移性肾癌患者带来生存获益；而进入靶免联合治疗时代后，目前仍缺乏高级别、大样本的RCT研究明确减瘤手术的临床价值，这是我们必须正视的现状。

但这绝不意味着外科手术在转移性肾癌的治疗中已失去价值，相反，其临床应用正朝着更精准、更个体化、更高精尖的方向发展，核心在于严格筛选获益人群。举个例子，对于原发灶在全身肿瘤负荷中占比极高（超过80%）、无广泛远处转移、且患者体能状态良好的人群，通过减瘤手术切除原发灶，能够有效降低肿瘤负荷、缓解血尿疼痛等局部症状，减少肿瘤来源的免疫抑制因子，为后续系统性治疗创造更好的条件，这类患者能够从手术中明确获益。

除此之外，减瘤手术的临床应用还有诸多关键问题亟待探索与明确。比如治疗时序的选择：究竟是先行手术再行系统性药物治疗，还是先通过药物治疗实现肿瘤降期、筛选应答人群后，再行手术，目前仍无统一的临床标准。再比如人群的精准分层：对于系统性治疗后达到完全缓解（CR）的患者，通常无需再行手术；对于部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的患者，是否能通过手术巩固疗效、延长生存，仍需更多研究验证；而对于治疗后疾病进展（PD）的患者，手术显然无法带来获益，应避免非必要的手术干预。

总而言之，在强效系统性治疗的时代，外科手术并未被边缘化，而是对临床医生提出了更高的要求——不再是“一刀切”的常规手术，而是需要结合患者的肿瘤负荷、病理亚型、药物治疗应答、体能状态等多维度因素，进行综合评估与个体化决策，这也是未来转移性肾癌多学科综合治疗的核心研究方向。

黄吉炜 教授

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任

泌尿科西院一病区主任主任医师，硕士生导师，博士

美国哈佛大学医学院麻省总医院（MGH）博士后

中国医师协会上尿路尿路上皮癌（UTUC）学组副组长

中国医师协会肾癌学组委员

中华医学会泌尿外科分会全国青委会微创学组委员

中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员

中国临床肿瘤协会尿路上皮癌专家委员会委员

中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会常委

中国性学会泌尿外科学分会委员

中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员

CACA中西医整合肾癌专委会委员

中华医学会上尿路尿路上皮癌及中国临床肿瘤协会尿路上皮癌指南执笔专家

国家医疗先行试验区海南博鳌乐城罕见病专家委员会专家

上海中西医结合学会肿瘤学组委员

上海市浦东新区劳动能力鉴定委员会专家

《中华肿瘤杂志》、《现代泌尿外科杂志》编委

《JCO泌尿生殖系统肿瘤专刊中文版》青年编委会委员

擅长肾肿瘤及UTUC诊疗，年独立完成肾输尿管肿瘤手术超1000例次。

主持国家自然基金课题及上海市级课题5项，其他课题数项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文40多篇，总IF超过200分

从2015年开始先后10余次在EAU，AUA，ESMO、ASCO等国际大会上进行学术报告

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

声 明

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