编者按：2025年欧洲泌尿外科协会（EAU）年会已在西班牙马德里圆满举行。在这场盛会中，前列腺精准穿刺技术无疑是泌尿外科领域的焦点话题。从影像融合技术的持续革新，到活检策略的不断优化，再到人工智能（AI）辅助及机器人技术的崭露头角，该领域取得了显著进展。本文将紧密结合会议期间公布的各项临床研究成果、实际技术应用情况以及新版指南的更新内容，对前列腺精准穿刺技术的突破点以及未来的发展方向，展开全面且深入的系统性分析与点评。

01

影像融合技术：精准穿刺的根基与个体化决策的进阶

影像融合技术堪称前列腺精准穿刺的核心所在，在2025年EAU年会上，其呈现出多维度的突破，同时也引发了诸多争议。像多模态影像融合系统（例如MRI - TRUS），已从单纯的“辅助工具”蜕变成为“决策核心”。其关键价值在于，能够借助“MRI路径”精准筛选出高危人群，从而有效减少不必要的活检操作。相关研究证实，MRI具备极高的阴性预测值（NPV），在排除临床显著癌（csPCa）方面，可靠性长期稳定。若再结合前列腺特异性抗原密度（PSAD），则可进一步优化风险分层：当PSAD＜0.20 ng/mL/cc且PI - RADS ≤2时，完全可以安全地避免活检（EAU 2025指南强推荐）。

不过，在影像引导技术的选择上，目前仍存在争议。以FUTURE随机试验（摘要A0748）为例，该试验对认知融合、软件融合以及腔内MRI引导这三种技术进行了对比，结果发现，在csPCa检出率方面，三者并无显著差异（均在78%左右）。这就表明，技术本身并非决定检出率的关键因素，相反，操作者的丰富经验以及标准化流程的完善程度，显得更为重要。与此同时，显微超声技术（Micro - US）凭借其高频探头所带来的高分辨率优势，异军突起。它操作便捷，无需使用造影剂，还能实现实时成像，并且在检出率方面，与mpMRI不相上下（摘要A0933），这无疑为资源相对匮乏的地区，提供了全新的选择。

值得一提的是，AI技术的深度融入，正在重新定义影像融合的精准边界。最新的MRI - TRUS系统，能够在术前通过AI对MRI数据展开深入分析，并构建出三维模型，术中再将超声影像与之进行实时融合。如此一来，穿刺针数从传统的12 - 14针，大幅减少至6 - 8针，csPCa检出率却提升至87%（摘要A0745），同时，学习曲线也缩短了50%（摘要A0745）。此外，意大利的相关研究提出了“MRI病灶密度”这一全新概念（摘要A0933），为靶区选择提供了新的参考参数，未来或许能够在一定程度上，替代主观性较强的PI - RADS评分。

尽管技术发展日新月异，但2025 EAU指南依旧着重强调了影像融合技术存在的局限性：MRI不适宜作为初始筛查工具，并且在解读过程中，需要通过多学科讨论，并结合病理反馈信息，进行优化，以此避免因过度依赖影像，而导致漏诊风险的增加（强推荐）。

徐勇教授深度点评：影像融合技术当前的核心矛盾，已然从“能否实现精准穿刺”，转变为“怎样做到恰如其分的精准”。一方面，必须正视不同穿刺引导方式（认知、软件或腔内MRI）在检出率上逐渐趋同这一现象，这其实揭示了技术工具存在的“天花板效应”。换句话说，真正影响穿刺效果的差异，源自临床医生日积月累的经验，以及多学科协作的深度。以认知融合为例，它高度依赖术者对MRI图像强大的立体记忆能力；而软件融合，则常常受限于影像配准误差。另一方面，AI的介入，并非要完全取代医生，而是通过标准化流程，尽可能压缩人为误差，进而让基层医院也能够达到较高水准的操作。

未来，需要重点关注两个方面：其一，建立契合中国人群特点的PSAD与PI - RADS阈值。目前相关数据大多来自欧美，可能无法充分考量亚洲人群的异质性，容易造成低估。其二，要警惕“技术鸿沟”的出现。Micro - US和AI技术虽极具潜力，但它们的成本问题以及可及性，可能会进一步加剧区域间诊疗水平的差异。影像融合技术的价值，不仅仅体现在诊断环节，更应当成为个体化全程管理的起始点。比如，借助三维模型，提前预测肿瘤在空间中的分布情况，为后续的主动监测或者局灶治疗，提供可靠的解剖学依据。

02

系统与靶向穿刺联合活检策略：检出效率与过度诊断之间的权衡

系统活检与靶向活检相结合的联合策略，目前已成为前列腺癌诊断的“金标准”。它在显著提升csPCa检出率的同时，也引发了过度诊断以及医疗负担加重等方面的争议。2025 EAU年会上的多项研究，进一步验证了这一策略的必要性，同时也凸显了其存在的局限性。SMART试验（摘要A0746）的最终结果显示，联合活检对csPCa的总体检出率高达92%，相较于单独进行靶向活检（74%）或者系统活检（85%），优势极为显著。尤其是在PI - RADS 3 - 4分的患者群体中，联合策略能够多检出18%的csPCa。这一优势在年轻人群中表现得更为突出。PROBASE试验（摘要A0286）专门针对45 - 54岁PSA升高的男性展开研究，发现系统活检能够独立检出93%的csPCa，而靶向活检仅能覆盖74%。不过，靶向活检成功将低危前列腺癌的过度诊断率，从18%降至5%，充分凸显了平衡“精准”与“全面”之间的重要价值。

然而，联合活检策略在实际推广过程中面临诸多现实挑战。芬兰的ProScree试验（摘要A0287）提出，通过对筛查参数进行合理调整（例如忽略PI - RADS 3病变、将PSA密度阈值提高至0.15 ng/mL/cc），能够减少24%的活检量，同时仅会遗漏12%的csPCa。与之类似，天津医科大学第二医院王勇教授利用前列腺健康指数（PHI）和表观扩散系数（ADC）值，探索针对PSA 4-20ng/ml可疑前列腺癌诊断模型，通过整合PSAD、PHI、PI - RADS评分以及ADC值等结果，使得低风险患者免于穿刺的准确率高达50%。这一系列研究都在提示临床医生，需要在“检出最大化”与“伤害最小化”之间，进行动态权衡。

目前也存在部分争议，焦点在于部分研究（如意大利A0752）坚定认为系统活检依旧不可或缺，因为它能够检出靶向盲区外的散在病灶（大约15%的csPCa仅通过系统活检的组织芯得以确诊）。而POET试验（摘要A0754）则提出，新型病灶周围模板能够替代传统系统活检，尤其适用于MRI阴性或者既往活检阴性的患者。在csPCa检出率方面，新型模板与传统12针活检相当（76% vs. 74%），但穿刺针数却减少了30%。2025 EAU指南建议，对于MRI阳性（PI - RADS ≥4）的患者，采取“靶向+病灶周围”活检（弱推荐）；而对于MRI阴性但临床高危的患者，依旧强制要求进行系统活检（强推荐）。

姜行康教授深度点评：系统穿刺联合靶向穿刺活检所引发的争议，本质上是临床医学“不确定性”的典型体现。尽管在短期内，其作为初诊金标准的地位难以动摇，但我们必须直面两大棘手问题：其一，过度诊断不仅会对患者的心理造成不良影响，还会极大地消耗医疗资源。其二，在技术不断进步的当下，存在“策略惯性”的问题。比如，当PSMA-PET/CT以及AI技术等已经能够通过病灶周围血管密度，精准预测肿瘤浸润范围时（摘要A0930），我们是否还需要继续坚持传统的12针系统活检模式？未来的研究，需要突破现有的框架束缚。首先，建立基于分子标志物（如尿液DNA甲基化）的风险分层模型，以此替代部分穿刺需求。其次，积极探索“个体化穿刺活检” 模式，即根据实时影像反馈信息，动态灵活地调整穿刺针数与位置，而非依赖固定模板。最后，鉴于现有结论大多基于欧美队列，而中国患者具有前列腺解剖特点（如腺体体积较小、炎症高发），可能导致现有活检策略的普适性受限，因此亟需针对亚洲人群开展长期随访研究，获取相关数据。联合活检不应被视为终点，而应是迈向微创、甚至无创诊断的过渡阶段。

03

病灶周围穿刺活检：补充价值与标准活检的不可替代性

病灶周围活检（peri - lesional sampling）作为介于靶向活检与系统活检之间的“中间策略”，在本次会议中引发了广泛而深入的讨论。其核心价值在于，能够有效弥补单一靶向活检存在的局限性，比如微小病灶的遗漏，或者因肿瘤异质性导致的采样偏差。意大利的研究A0752表明，在MRI阳性（PI - RADS ≥3）的患者中，靶向活检联合病灶周围6针（以病灶为中心，向外周延伸6 mm范围），能够覆盖85%的csPCa，显著高于单独进行靶向活检的68%。特别是对于PI - RADS 3分的患者，联合策略的检出率提升幅度高达22%。这一结果，与德国FAST研究（摘要A0757）的结论高度一致：病灶周围活检能够额外检出12%的csPCa，并且其中60%为具有临床治疗意义的高级别肿瘤（GG ≥2）。然而，病灶周围活检所具有的“补充性”，并未能动摇标准系统活检的重要地位。POET试验（摘要A0754）在MRI阴性或者既往活检阴性的人群中，对新型病灶周围模板（8针）与传统12针系统活检进行了对比，发现两者在csPCa检出率上相当（76% vs. 74%）。但仍有14%的csPCa仅通过系统活检的组织芯被检出，这充分表明系统活检对于散在病灶的不可替代性 。

更深层次的矛盾，源于影像技术本身存在的局限性。日本的研究A0761指出，大约9%的前列腺癌在MRI上呈现出“隐匿性扩散”的特征，即在病灶周围2 cm外的区域，存在高级别肿瘤。对于这类病例，只能依赖系统活检，或者扩大病灶周围采样范围（如将12针延伸至10 mm）。此外，PI - QUAL评分（摘要A0930）的引入，进一步量化了MRI图像质量对活检策略的影响。当PI - QUAL ≤3 时（图像质量处于中等或以下水平），病灶周围活检的漏诊率高达31%，此时必须联合系统活检，以弥补影像方面的缺陷。2025 EAU指南针对这一情况，采取了折中立场：对于MRI阳性患者，推荐“靶向+病灶周围” 活检（弱推荐），但同时强调，如果影像质量欠佳，或者临床怀疑程度较高，仍需追加系统活检（强推荐）。

徐勇教授深度点评：病灶周围活检，本质上是一种“有限扩展的精准”策略，其价值大小，取决于影像技术的边界以及肿瘤的生物学特性 。当前所存在的争议，反映出两个现实问题：其一，现有的影像技术（包括MRI与PSMA-PET），依旧无法完全精准捕捉前列腺癌在空间上的异质性。其二，临床实践中，始终存在对“最低有效活检数量”的追求，以及与“漏诊风险”之间的博弈。早在2020年，我们就提出了针对这一问题的解决策略——“区域饱和穿刺活检”，随后开展了一系列前瞻性临床对照试验，探索区域穿刺活检的诊断价值。

未来，需要继续从三个方面实现突破。第一，大力开发多模态影像融合技术（如MRI - PSMA PET/US），通过动态标记肿瘤浸润前沿，精准指导病灶周围活检的范围。第二，构建基于AI的浸润模式预测模型，借助术前影像特征，提前预判隐匿性病灶的分布情况，实现“按需扩展”。第三，继续对“区域饱和穿刺活检”策略进行优化。在如今的影像时代，系统活检不应再是盲目的针对可疑病灶区域进行9针饱和穿刺活检，而应依据个体的解剖特征（如腺体分区位置）以及风险模型，进行动态灵活调整。最终目标，是将病灶周围活检，从目前的“补充手段”，升级为“区域穿刺活检”，在减少穿刺针数的同时，确保检出效能不受影响。

（未完待续）

参考文献：

1. A0744: Validation of EAU transperineal prostate biopsy risk adapted matrix table and the role of targeted only biopsies: Audit on 1054 cases from a single centre, O. Amusat, Luton (GB)

2. A0745: Learning curve of transperineal freehand MRI-US fusionguided prostate biopsy, J. Andersson, Stockholm (SE)

3. A0746:A multi-center randomized controlled trial comparing the detection of clinically significant prostate cancer by MRI-targeted approach versus 24-core transperineal systematic biopsy: final results of the SMART trial. P.K-F. Chiu, Hong Kong (HK),Study Group, SMART study collaborators (Hong Kong, China)

4. A0747: Comparing the Diagnostic Accuracy of Systematic, Targeted and Perilesional Prostate Biopsy Schemes in a Large Multi-Institutional Series of Men with Positive mpMRI. The Importance of Patient Stratification according to PI-RADS Score. L. Quarta, Milano (IT)

5. A0748: Impact of Cognitive- versus Software-Based MRI-US Fusion Biopsy on Final Pathologic Concordance at Radical Prostatectomy: Results from the PROMOD Working Group, M. Finati, Foggia (IT), Study Group, PROMOD Working Group (Italy, Italy)

6. A0750: External validation and comparison of MRI-based risk calculators for detection of clinically significant prostate cancer: A multi-institutional study incorporating transrectal and transperineal biopsy approaches, A.R. Zlotta, Toronto (CA)

7. A0752: Role of lesional and perilesional sampling in patients undergoing prostate biopsies : are standard biopsies necessary? R. Lombardo, Rome (IT)

8. A0753: Optimizing the Prostate Biopsy Approach According to Biopsy History: Assessing the Added Value of Perilesional Prostate Biopsy According to Biopsy History In a Large Multinstitutional Series, D. Cannoletta, Milan (IT)

9. A0754: The POET Trial – PrOspective Evaluation of a new perilesional Template for systematic prostate biopsy, A. Sigle, Freiburg (DE)

10. A0755: Added Value of Perilesional versus Systematic Prostate Biopsies For The Prediction of Adverse Pathology at Radical Prostatectomy: Implications for Optimal Surgical Planning, A. Stabile, Milan (IT)

11. A0756: Comprehensive evaluation of perilesional biopsy plus targeted biopsy in naïve patients with positive mpMRI: A randomized controlled trial ,R.Y. Deng, Beijing (CN)

12. A0757, Precision biopsy for the detection of prostate cancer Results of the prospective, randomized FAST – study, M. Jahnen, Munich (DE)

13. A0758: Precision in targeted prostate biopsy: A comparative in-vitro study of a Novel needle design vs Tru-Cut needle, A. Forsvall, Helsingborg (SE)

14. A0759: Vecto® prostate biopsy: 4-year outcomes of novel MRI-US fusion, transperineal prostate biopsies under local anaesthesia, utilising electromagnetic needle tracking, R.V. Kumar, Cambridge (GB)

15. A0760: 5-Year Follow-up of 341 Patients with post-MRI Negative Biopsies or Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP) or HGPIN from the Rapid Assessment for Prostate Imaging and Diagnosis (RAPID) Pathway, C. Ng, London (GB)

16. A0761: Comparison of highest versus global Gleason grade groups on MRI/US fusion biopsy for predicting radical prostatectomy pathology, M. Kobayashi, Kodaira-shi (JP)

17. LB09: IP8-FLUORESCE: A prospective paired-cohort study evaluating fluorescence confocal microscopy for rapid evaluation of surgical margins in radical prostatectomy, N. Mayor, London (GB)

18. A0927: Are We Overusing MRI for the Diagnosis of Prostate Cancer? A Comprehensive Trend Analysis from a Large, Tertiary Referral Center, L. Quarta, Milano (IT)

19. A0930: Up-Staging From MRI Fusion Biopsy to Final Prostatectomy Specimen: Influence of PI-QUAL, M. Haack, Mainz (DE)

20. A0933: MRI Lesion Density: a new measure to predict clinically significant prostate cancer in patients undergoing fusion biopsy, O. Nativ, Miami (US)

21. Local anaesthetic transperineal biopsy versus transrectal prostate biopsy in prostate cancer detection (TRANSLATE): a multicentre, randomised, controlled trial, R.J. Bryant, Oxford (GB)

22. Micro-ultrasound-guided versus MRI-guided biopsy for prostate cancer diagnosis (OPTIMUM trial), L.H. Klotz, Toronto (CA)

23. A0286: Combined MRI targeted and systematic biopsy in young men (45-54 years) with suspicious PSA in a prostate cancer screening setting – data from the PROBASE trial, R. Al Monajjed, Düsseldorf (DE)

24. A0287: How to improve prostate cancer screening? A.P. Auvinen, Tampere (FI)

25. A0290: Testing between screening rounds – evidence from the STHLM3-MRI trial, D. Skalt, Solna (SE)

26. Transperineal Robotic MRI/US Fusion Prostate Biopsy with the Biobot Mona Lisa Platform: Insights from a Single Center Study, G. Bignante, Priocca (IT)

27. A0697: Combining PSMA PET/CT and mpMRI with Serum Markers for Enhanced prostate cancer Diagnostic Accuracy: Novel biopsy-Free diagnostic pattern, SZ. Chen, Shandong Qilu Hospital

28. P484: Artificial Intelligence in Prostate Cancer Diagnosis: Reducing Biopsy Rates through Optimized Machine Learning Models, S.A. Medan, Cluj Napoca (RO)

29. P489: Developing and Validating an Advanced Artificial Intelligence (AI) Segmentation Model to Facilitate Urologists in Performing MRI-ultrasound Fusion Biopsy, P.K-F. Chiu, Hong Kong (HK)

30. P491: Robotic-assisted transperineal MRI/ultrasound fusion biopsy – the novel benchmark in diagnostic accuracy?M. Walter, Bozen (IT)

徐勇

教授、博导

国务院特殊津贴专家

中华医学会理事

天津市医学会副会长

天津市抗癌协会副理事长

天津医科大学第二医院泌尿肾病中心名誉主任

天津市抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会顾问

国家肿瘤临床医学研究中心学术委员会委员

姜行康

医学博士、博士后，副研究员/主治医师，硕士研究生导师

天津市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员

天津市生物医学工程学会精准医学技术专委会委员

天津市医疗健康学会前列腺增生专委会委员

天津市医疗健康学会尿路健康专委会委员

以第一作者或通讯作者发表高水平SCI论文20余篇，其中包括Eur Urol, Cancer Res, Eur Urol Oncol等国际著名杂志。近三年作为负责人承担国家自然科学基金项目、天津市科技局科技项目、天津市卫健委人才创新项目以及天津医科大学“攀登计划”人才项目等，参编《前列腺穿刺活检术》，获批实用新型专利4项、发明专利2项，获得天津市科技成果4项。2018年获得天津市131第三层次人才、2019年获得天津市优秀博士论文。

擅长：泌尿系统肿瘤的早期诊断和微创治疗。