编者按：近年来，随着前列腺癌筛查技术的普及和人们对健康的重视，越来越多的早期前列腺癌被诊断出来。对于低危前列腺癌患者，主动监测已成为标准治疗方案之一。然而，对于2级前列腺癌患者是否适合采取主动监测策略，我们需要更长期的随访数据、更严格的监测方案，临床决策应综合考虑患者的PSA水平、肿瘤体积、Gleason评分以及年龄和整体健康状况。肿瘤瞭望-泌尿时讯特别整理相关内容，以飨读者。

低危人群

对于低危前列腺癌患者而言，积极监测已成为目前首选的标准治疗方案。这种策略通过定期进行前列腺特异性抗原（PSA）检测、磁共振成像（MRI）和必要的前列腺活检来密切跟踪病情变化，从而将根治性治疗推迟至疾病出现进展时再实施。之所以强烈推荐采用这种方法而非立即开始治疗，主要是因为多项针对低风险患者的随机对照试验表明，在不影响长期预后的情况下，较为温和的监控方式（如观察等待或仅依靠PSA水平变化的主动监测）同样有效。

此外，许多前瞻性研究也证实了对于肿瘤负荷较低且属于低度恶性的病例来说，采取积极监测不仅安全可靠，还能显著减少不必要的医疗干预及其可能带来的副作用。

中危人群

随着积极监测适用范围的不断拓展，针对计划接受根治性治疗患者的癌症风险分层体系也在持续优化。2013年，泌尿肿瘤领域提出了“预后良好中危人群（FIR）”与“预后不良中危人群”的分类标准，旨在为放疗联合短期雄激素剥夺疗法（ADT）的治疗方案提供指导依据。值得注意的是，FIR标准尚未被评估用于指导主动监测。

根据定义，FIR疾病需满足以下条件：具备一项中危因素（如PSA水平在10-20 ng/mL之间、临床分期为cT2b-c期或Gleason评分达到3+4=7分，现称为2级），并且癌细胞仅累及少于50%的活检组织样本。然而，这一类别实际上涵盖了从低危到更具侵袭性的患者——既包括那些仅有一个活检组织显示1级病变、PSA 11 ng/mL、前列腺体积较大（90 mL）的患者；也包括了存在多个阳性活检点（2级，12个中有5个呈阳性）、PSA 9 ng/mL、前列腺体积较小（20 mL）的情况。尽管存在这些异质性特征，后续指南仍将主动监测作为FIR患者可考虑的一种选择纳入其中。

虽然主动监测在预后良好中危人群中的应用越来越普遍，但关于保守治疗方案的长期效果数据仍然不足，特别是针对2级前列腺癌的情况。因此，对于采用主动监测策略的患者来说，了解潜在的风险和不确定性是非常重要的。

△ 2级或中危前列腺癌（或两者兼有）保守治疗后转移的累积发生率

PIVOT和SPCG-4这两项随机试验共纳入了272例中危前列腺癌患者和198名Gleason评分为7分的患者，他们均为观察等待组。不过，这些研究没有提供按2级分类的具体数据。两项试验的结果均表明，与观察等待相比，接受根治性前列腺切除术的中危前列腺癌患者的全因死亡率显著降低。值得注意的是，在观察等待组中观察到较高的转移率，估计的15年转移率约为30%。这一发现强调了对于特定群体而言，采取更积极的治疗策略可能带来的生存益处。

ProtecT随机试验纳入了129例中危前列腺癌患者、112名Gleason评分为7分的患者以及93名2级前列腺癌患者，均接受了积极监测。总体而言，采取积极监测策略显著降低了转移性疾病的发生率，尤其是对于中危组别来说效果更为明显。不过值得注意的是，尽管相较于观察等待方式有所改善，但在15年的随访期内，接受积极监测患者的转移率仍比立即进行根治性治疗者高出大约8%。特别地，针对2级疾病（这里采用的是比传统“观察等待”更加主动的监控手段），估计有约17%的患者在相同时间段内经历了癌症扩散的情况。这表明即使是在较为先进的管理方法下，部分低至中等风险级别的前列腺癌病例仍然面临着一定的长期复发或进展的风险。

目前，还没有长期随访的积极监测随机对照试验。不过，Sunnybrook前瞻性积极监测队列研究为我们提供了有价值的数据。这项研究纳入了213名中危前列腺癌患者，其中122人的Gleason评分为7分，另外102人则为2级疾病。研究人员发现，大约有16.4%的2级疾病患者在接受了积极监测后的15年内出现了癌症转移的情况。基于这些结果，作者认为对于Gleason评分为6分的低危和部分中危患者来说，采用主动监测策略是安全且有效的；然而，对于那些Gleason评分达到7分的患者而言，主动监测可能并不是最佳选择，因为这类患者的病情进展风险相对较高。因此，在决定是否采用主动监测时，医生需要综合考虑患者的具体情况及肿瘤特性。

2024年，Canary PASS前瞻性主动监测队列发布了其最新研究结果，重点关注中危前列腺癌患者采用主动监测策略的效果。这项研究共纳入了365名中危患者和211名2级前列腺癌患者。在这211名最初诊断为2级的患者里，有101人后续活检结果显示癌症等级下降至1级或未发现癌细胞，或者由于随访时间少于18个月而未能充分评估；另外还有33人在开始研究的前一年半内就选择了根治性治疗，因此没有继续参与主动监测计划。最终，只有77名仍为2级，并坚持接受主动监测；其中仅有29位完成了10年随访，另有2位更是达到了15年之久。值得注意的是，在这段期间内发生了两例远处转移事件，分别出现在治疗后的第9.5年至第12.5年间。其15年内发生癌症扩散的风险大约为10%。

总结

这些估计值背后的假设，凸显了在评估2级前列腺癌患者采用主动监测安全性方面存在的证据缺口。目前的数据基础相当有限——仅有5名最初被诊断为2级并选择主动监测管理的患者完成了长达15年的随访研究。更重要的是，大多数癌症转移事件往往发生在初次诊断后的十年甚至更久之后。因此，要真正确认主动监测是否适用于这类人群，必须依赖于更加持久和细致的跟踪调查。此外，在现实生活中，很多接受主动监测的患者可能无法严格遵守定期复查等要求，这进一步增加了准确评估该策略安全性的难度。

为了增强医生和患者对主动监测的信心，特别是在最适合这种管理方式的患者群体中，我们需要不断提高治疗方案依从性的透明度。这意味着应当采用信息丰富且易于理解的随访方法，并且记录并报告每位患者的主动监测起始时间——即从确诊检测之后开始计算的实际启动时刻。同时，在提供相关信息时，还应详细解释已知可能影响预后的组织学特征，帮助大家更好地认识潜在风险与获益。长远来看，建立基于可靠长期（比如15年）随访数据之上的具体入选标准至关重要。这样不仅可以为临床决策提供更加坚实的科学依据，还能促进整个医疗领域内关于何时适合采取主动监测策略达成共识，从而让更多符合条件的前列腺癌患者能够享受到这一既安全又有效的管理模式带来的益处。

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（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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