编者按：肾上腺结节性疾病分类复杂，随着对肾上腺皮质疾病认识的逐渐深入，其名称、概念、相关定义等也在不断变化，2022年WHO《内分泌和神经内分泌肿瘤分类》（第5版）基于内分泌病理学、肿瘤学、分子生物学的最新研究进展，对肾上腺结节性疾病进行重新定义和分类，将曾经的原发性双侧肾上腺大结节样增生定义为双侧大结节性肾上腺皮质病（bilateral macronodular adrenal cortical disease，BmacAD），其诊断和治疗过程复杂，涉及泌尿外科、内分泌科、放射科、检验科、病理科等多个学科，目前国内缺乏对本病的诊疗共识，对于一些概念和诊疗方案尚存争议。为提高对本病的认识，规范化指导本病的诊疗过程，中国医师协会泌尿外科医师分会肾上腺性高血压外科协作组基于目前国内外对本病的最新研究成果，经过讨论修订，制订本共识。本共识系统阐述BmacAD的流行病学、病理生理机制、临床表现、诊断标准和治疗方案，并提出未来研究方向，旨在为临床医生提供最新的诊治指导，改善患者预后。

病理学上肾上腺皮质增殖性病变包括弥漫性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质结节性疾病、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌等。2022年WHO《内分泌和神经内分泌肿瘤分类》（第5版）对肾上腺皮质结节性疾病谱系进行重新定义，这是肾上腺皮质病理学领域最重要的命名变化，包括：①散发性结节性肾上腺皮质病（sporadic nodular adrenocortical disease，SNAD）；②双侧小结节性肾上腺皮质病（bilateral micronodular adrenal cortical disease，BmicAD）；③BmacAD（旧称原发性双侧大结节性肾上腺皮质增生）。

（一）弥漫性双侧肾上腺皮质增生

在2022年WHO分类中，弥漫性双侧肾上腺皮质增生仅限于库欣病（垂体促肾上腺皮质瘤）、异位促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）综合征或促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）综合征等ACTH依赖性皮质醇增多症（例如ACTH或CRH产生性神经内分泌肿瘤、副神经节瘤等），以及先天性肾上腺皮质增生致ACTH过量分泌，引起双侧肾上腺皮质细胞弥漫性增生，其特点是ACTH显著升高，导致皮质醇增多症或皮质醇合成底物增高，引起症状。

（二）SNAD

对于偶然发现的无功能的肾上腺皮质结节不再使用“结节性肾上腺皮质增生”，而定义为SNAD，其特点是无内分泌功能、孤立或散在多发结节，且直径 < 1 cm，可发生于所有人群，通常单侧，也可双侧 ，在形态学上无法与 < 1 cm的无功能性肾上腺皮质腺瘤区分开。

（三）BmicAD

BmicAD具有典型的内源性库欣综合征（Cushing’s syndrome，CS）表现，多发结节直径 < 1 cm，多发生于儿童或 < 30岁的成人，致病性胚系基因变异激活蛋白激酶A信号通路所致。包括原发性色素结节性肾上腺皮质病（primary pigmented nodular adrenocortical disease，PPNAD）和孤立性小结节性肾上腺皮质病。

（四）BmacAD

BmacAD表现为内源性CS，多发大结节直径 > 1 cm，双侧肾上腺受累，常与致病性胚系基因变异如ARMC5、MEN-1、FH、APC等相关。1964年本病被命名为ACTH-非依赖性双侧肾上腺大结节增生（ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH） ［ 2 ］ 。2013年，Louiset等 ［ 3 ］ 发现AIMAH的增生肾上腺组织皮质醇的分泌不是真正的不依赖ACTH的刺激，其肾上腺皮质肿瘤细胞自身表达ACTH，局部产生的ACTH以旁分泌和自分泌的形式刺激皮质醇分泌，为避免与ACTH-非依赖性混淆，建议称之为原发性双侧大结节肾上腺增生。2022年第5版WHO的肾上腺皮质疾病病理分类基于病理学和分子生物学最新研究结果将其更名为BmacAD。

BmacAD的治疗目标是控制皮质醇分泌过多，改善临床症状，预防皮质醇过量相关并发症。由于病例较少，尚无标准治疗方案。治疗的选择应个体化，考虑患者的年龄、合并症、皮质醇分泌程度等因素。

手术治疗是BmacAD的主要治疗方法，尤其适用于有明显CS表现的患者。但是手术是有创治疗，由于肾上腺体积往往较大，肾周脂肪厚重粘连，操作困难，部分结节可能残留，容易损伤肾上腺邻近脏器引起相应并发症如胰漏、肠漏、肾血管损伤肾萎缩、血管损伤大出血等。关于手术入路，对于肾上腺体积巨大者，经腹腔入路更有优势。

药物治疗在BmacAD治疗中具有一定的作用，适用于无法手术或术后复发的患者，特别是对于手术风险高或拒绝手术的患者。常用药物包括肾上腺类固醇合成抑制、糖皮质激素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂、异常受体或配体拮抗剂。

【专家共识】推荐采用2022版WHO肾上腺皮质疾病分类进行病理诊断和分类。

【专家共识】BmacAD进展缓慢，临床表现复杂多样，可呈典型CS、MACS，也可以无临床症状，还可表现为其他腺体异常，医师需早期识别。

【专家共识】推荐使用增强CT或MRI进行影像学定位诊断，有条件的单位可以考虑分子影像诊断和功能影像评估；推荐采用《肾上腺源性高皮质醇血症诊断与治疗中国专家共识》方案评估体内皮质醇状态。

【专家共识】推荐按照临床CS表现和体内皮质醇状态进行临床分型诊断。

【专家共识】典型CS亚型者推荐双侧肾上腺全切除术，术后需要终身糖皮质激素替代，部分患者需要盐皮质激素替代。MACS亚型可考虑分阶段单侧切除体积增大明显侧肾上腺，定期观察临床症状、复查皮质激素水平状态，进行二期处理对侧肾上腺。一侧肾上腺全切加对侧肾上腺次全切（或者部分切除）需在有经验的单位开展，以减少残留肾上腺再次手术损伤的风险。

【专家共识】对于手术风险高或者拒绝手术者，可考虑药物治疗，推荐根据异位受体表达情况和患者具体情况，个体化选择药物。

【专家共识】BmacAD患者需长期随访，评估激素水平状态和可能的关联腺体病变，推荐对于家族发病或者基因突变者进行遗传咨询。其诊治流程如图。

▌参考文献：

中国医师协会泌尿外科医师分会肾上腺性高血压外科协作组. 双侧大结节性肾上腺皮质病临床诊治专家共识. 中华泌尿外科杂志，2025，46(07):494-502. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20250505-00184

（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）

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